Théorie sur l'anatomie

I – ANATOMIE

 

            1/ La colonne vertébrale (fig 1 et 1 bis)

 

Constituée de la superposition de 34 vertèbres, dont les 24 premières sont mobiles les unes par rapport aux autres. Chez le nouveau-né, la colonne vertébrale est rectiligne. Lorsqu’il s’asseoit et commence à marcher, se produisent des courbures (élasticité, résistance) :

 

·         une courbure cervicale : lordose

·         une courbure dorsale : cyphose

·         une courbure lombaire : lordose

·         une courbure sacrée : cyphose.

 

a)      vertèbres cervicales (fig 2 et 3)

ü  nombre : 7

ü  Particularité de C1 (Atlas) et C2 (Axis) : rachis cervical supérieur, surtout mouvement de rotation. La rotation s’effectue autour d’un axe vertical, la « dent » de C2 (apophyse odontoïde). (cf fig 2 I ; 376 et 377) (P 239 impact).

ü  Rachis cervical inférieur (C3 à C7) : surtout mouvement de flexion.

 

b)      vertèbres dorsales (fig 4)

ü  nombre : 12

ü  Autant de vertèbres dorsales que de côtes (mais 2 x 12 côtes).

ü  Particularité : articulation avec 1 côte de chaque côté ;

ü  Rachis dorsal peu mobile (certaine rigidité de la cage thoracique)

 

c)      vertèbres lombaires (fig 5)

ü  nombre : 5

ü  gros corps vertébral (2 fois plus volumineux que celui des vertèbres dorsales).

ü  Particularité : parfois sacralisation de L5 (soudée à  S1) ou lombalisation de S1 (détachée de S2, « 6ème lombaire »)

 

d)     sacrum et coccyx (fig 6 et 6 bis)

ü  5 vertèbres sacrées soudées.

ü  5 vertèbres coccygiennes soudées.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2/ La vertèbre « fondamentale » (fig 7)

 

ü  un corps vertébral (grossièrement cylindrique) et un arc postérieur (demi-anneau) circonscrivent le canal vertébral.

ü  L’arc postérieur comprend :      2 pédicules

                                                           4 apophyses articulaires supérieures (2) et

inférieures (2) ou articulations inter-apophysaires postérieures, séparées par une zone appelée isthme.

2 apophyses transverses.

2 lames.

1 apophyse épineuse.

 

ü  L’orifice délimité par 2 pédicules adjacents s’appelle le trou de conjugaison.

ü  Chaque vertèbre s’articule donc avec la vertèbre sus et sous-jacente par un double système articulaire :

 

·         le disque intervertébral

·         les articulations inter-apophysaires postérieures (recouvertes d’une capsule).

 

ü  Les formes des vertèbres cervicales, dorsales et lombaires varient légèrement (fig 3, 4 et 5). Cas particulier des vertèbres dorsales qui présentent de chaque côté  deux facettes costales pour s’articuler avec les côtes ( fig 8 et 9).

 

3/ Le disque et les ligaments (fig 10)

 

ü  Disque intervertébral : forme de lentille biconvexe, dont la hauteur s’accroît de haut en bas. Deux parties :

 

·         L’anneau périphérique (lames fibro-cartilagineuses)

·         Le noyau central, « nucléus pulposus » (substance gélatineuse, mais noyau sous tension, résistant, se déformant peu à une pression de 600 kg). 

 

ü  Les ligaments :

 

·         Le ligament commun vertébral antérieur (LCVA), non innervé, qui ferme en avant l’espace discal.

·         Le ligament commun vertébral postérieur (LCVP), innervé, qui tapisse le canal vertébral à sa partie antérieure et ferme en arrière l’espace discal.

·         Le ligament jaune qui tapisse le canal vertébral à sa partie postérieure.

·         Le ligament inter-épineux.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4/ La moelle épinière et les racines (fig 11 et 12).

 

·         La moelle épinière part du bulbe et se termine en regard de L2. En dessous de L2, les nerfs rachidiens forment la queue de cheval.

·         Moelle : 45 cm de long, large d’environ 1 cm (canal vertébral plus gros car contient aussi des ligaments, les méninges, de la graisse, des vaisseaux …)

·         Méninges : (triple enveloppe : dure-mère, drachnoïde, pie-mère) entourent le système nerveux central et contiennent le liquide céphalo-rachidien (culs de sac dural jusqu’en S2). D’où ponction lombaire pour analyser le LCR, sans risquer de léser la moelle.

·         Les racines rachidiennes : chaque nerf rachidien naît de la moelle par deux racines, l’une antérieure motrice, l’autre postérieure sensitive. Ces deux racines fusionnent juste après leur sortie du trou de conjugaison  pour former un nerf (cf dessin). A proximité de l’articulation inter-apophysaire postérieure, se divise le nerf en une branche antérieure principale et une branche postérieure.

·         Il existe 31 paires de nerfs rachidiens, qui émergent sous la vertèbre correspondante (12 dorsales, 5 lombaires, 5 sacrées, 1 seule coccygiennes). Sauf à l’étage cervical, où il existe 8 paires pour 7 vertèbres (C1 à C7 émergent au dessus de la vertèbre correspondante et C8 en dessous de C7).

 

·         Les plexus (fig 13) :

 

Définition : ensemble d’anastomoses de nerfs rachidiens qui se divisent ensuite pour donner des nerfs périphériques destinés à une région anatomique.

 

Plexus brachial : C5 à D1, pour les membres supérieurs.

Plexus lombaire : D12 à L5 

                                                            pour les membres inférieurs.

Plexus sacré : L4 à S3                      

 

Un même nerf périphérique est donc issu de plusieurs racines rachidiennes. Par exemple, nerf sciatique, surtout L5 et S1. Nerf crural, surtout L3 et L4.

Les territoires sensitifs des nerfs et des racines ne sont pas superposables (fig 14).

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II – LA SCIATIQUE COMMUNE (RADICULAIRE)

 

1/ Définition (fig 15 et 16)

 

·         Irritation d’une racine L5 ou S1 du nerf sciatique par conflit disco-radiculaire (à différencier d’une sciatique dite « tronculaire », beaucoup plus rare, par irritation du tronc du nerf sciatique à distance du rachis)

·         Consécutive à une hernie discale = migration du nucléus pulposus vers l’arrière, habituellement lors d’un effort de soulèvement ou de faux mouvement (importance ++ de fléchir les jambes). Rôle favorisant de l’insuffisance musculaire après 60 ans.

·         La migration du nucléus vers l’avant est indolore, car pas d’innervation du LCVA (ostéophytes antérieurs)

·         La compression radiculaire peut avoir lieu en regard du disque vertébral sus-jacent (dans le canal vertébral) ou sous-jacent (dans le trou de conjugaison).

·         Physiopathologie : compression mécanique mais aussi agression chimique par le nucléus ; réaction inflammatoire de défense mais œdème qui va aggraver la compression.

 

2/ Clinique

 

ü  Douleur mécanique souvent aiguë, lombaire avec irradiation caractéristique dans un membre inférieur.

·         Sciatique L5 : par de la fesse, face postéro-externe de la cuisse, face externe de la jambe, devant malléole externe, dos du pied et se termine sur le gros orteil (fig 17).

·         Sciatique S1 : face postérieure de la cuisse et du mollet, derrière la malléole externe, plante du pied, se permine au 5ème orteil (fig 18).

 

Remarque :

·           douleur n’atteint pas toujours le pied (sciatique tronquée).

·           douleur d’intensité variable, impulsive à la toux.

·           l’examen recherche une raideur lombaire (contracture musculaire de protection), un

signe de la sonnette (zone douloureuse élective à la pression en regard des deux derniers disques lombaires), un signe de Lasègue (on met en tension le nerf par élévation progressive du membre inférieur tendu et on note l’angulation à partir de laquelle la douleur apparaît).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ü  Signes sensitifs : hypoesthésie et/ou paresthésies (fourmillements) dans le territoire douloureux.

ü  Signes moteurs (critère de gravité) :

·         L5 : déficit des releveurs du pied (tester la marche sur talon)

·         S1 : déficit du triceps sural et fléchisseurs des orteils (tester la marche sur les pointes).

 

ü  Abolition du ROT (réflexe ostéo-tendineux) :

·         S1 : abolition du réflexe achilléen.

 

 

3/ Examens para-cliniques

 

·           Biologie normale.

·           Radiographie : normale ou pincement discal (parfois latéralisé).

·           Scanner lombaire : réalisé si la sciatique persiste anormalement malgré le traitement

             médical ou si une chirurgie est envisagée.

·           IRM : surtout pour éliminer une autre cause que la hernie (tumeur nerveuse, infection

             discale …).

 

                4/ Traitement

 

a)      traitement chirurgical formel, en urgence si :

 

·                    sciatique paralysante (déficit musculaire important).

·                    Syndrome de la queue de cheval (atteinte des racines sacrées avec déficit

sensitif à la fesse et troubles sphinctériens anaux et/ou vésicaux).

·                    Sciatique hyperalgique (douleur résistante au traitement médical).

 

b)      sinon, toujours traitement médical en première intention :

 

·                    repos strict sur plan dur.

·                    Antalgiques (classes I, II, III), anti-inflammatoires, myorelaxants.

·                    Si amélioration insuffisante : infiltration de corticoïde (intradurale :

épidurale = espace entre dure-mère et arachnoïde. NB : rachianesthésie =

produit injecté dans le LCR) plus rarement élongations, lombostat plâtré.

 

c)      généralement guérison en 3 à 6 semaines. Si persistance après ce délai, possibilité de :

 

·         chimionucléolyse à la papaïne (à lyse la hernie) mais contre-indiquée si hernie exclue (ayant franchi le LCVP), complication neuro (paralysie ou syndrome de la queue de cheval), allergie à la papaïne.

·         Chirurgie classique discale (exérèse de la hernie).

 

 

 

 

d)     toujours rééducation du rachis après la guérison de la sciatique :

 

·         techniques de verrouillage lombaire ;

·         renforcement abdominaux et extenseurs du rachis.

·         Etirements musculaires aux membres inférieurs.

·         Apprentissage gestuel.

·         Intérêt éventuel d’une ceinture de soutien lombaire lors de la reprise d’efforts physiques à risque.

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III - LA CRURALGIE

 

·                Comparable à la sciatique, mais autre localisation.

·                Irritation d’une racine du nerf crural (L3 ou L4) par une hernie discale.

·                Douleur (souvent à type de brûlure ) et déficit sensitif à la face antérieure de la cuisse

et antéro-interne de la jambe.

·                Muscle concerné : le quadriceps, donc possible manque de force pour l’extension du

genou.

·                ROT rotulien aboli.

·                Signe de Léri (équivalent du Lasègue, mais cette fois, on déclenche la douleur par une

extension de hanche avec genou fléchi).

·                Même conduite à tenir thérapeutique que pour la sciatique.

 

IV – LUMBAGO ET TORTICOLIS

 

                1/ Lombalgie aiguë ou lumbago

 

         Pathogénie : hernie postérieure avec douleur par  fissuration de l’anneau fibreux

            discal qui est distendu (« entorse vertébrale).

            Très fréquent, souvent après 30 ans.

            Début brutal, à l’occasion d’un effort (soulèvement de poids avec rotation du tronc),

            parfois impression de craquement.

            Douleur violente, obligeant souvent la personne à rester couchée.

            Raideur lombaire importante, avec parfois attitude antalgique (en cyphose lombaire ou

            inclinaison latérale du tronc).

            Radio souvent normale, ou pincement discal.

            Evolution : guérit spontanément en 5 à 8 jours (traitement médical antalgique et

            décontracturant).

 

 

 

 

 

 

 

         2/ Cervicalgie aiguë ou torticolis

 

         Lésion discale moins fréquente.

            Survient après un effort, une exposition au froid, une mauvaise position longtemps

            maintenue.

            Douleur intense avec blocage cervical, importante contracture et déviation antalgique.

            Radio et évolution : cf lumbago

 

         3/ Disfonctionnement intervertébral mineur

 

         Très fréquent.

            Lié à une irritation de la branche postérieure du nerf rachidien, au contact de l’articulation inter-apophysaire postérieure.

            Survient au cours d’un « faux mouvement »

            Clinique :        raideur localisée du rachis.

                                   Douleur à la pression des épineuses de l’étage concerné.

                                   Douleur cutanée au « pincer-rouler » (territoire de la branche postérieure).

                                   Contracture musculaire.

 

            Radio normale.

            Traitement : manipulation vertébrale.

 

 

V – ARTHROSE VERTEBRALE

 

         1/ Lombarthrose

        

a)      Pathologie

 

·         Dégénérescence discale à la suite de traumatismes et du vieillissement  (nucléus s’affaisse, l’anneau se fissure). Le disque s’écrase et apparaissent des ostéophytes.

·         Atteinte des articulations inter-apophysaires postérieures (usure ++ quand hyperlordose lombaire) et apparition d’ostéophytes.

 

Douleurs par irritation du LCVP, de la branche postérieure du nerf rachidien mais aussi possible compression radiculaire (arthrose également cause de sciatique).

 

 

 

 

 

 

 

 

b)      Clinique

 

Lombalgie chronique (généralement entre 30 et 60 ans, moins de douleurs quand rigidité importante du rachis).

Douleur dans le bas du dos et des fesses, favorisée par les stations debout ou assise prolongées (voyage en voiture par exemple).

Douleur mécanique, calmée par le repos, augmente avec la fatigue.

Examen clinique pauvre (raideur lombaire modérée, points douloureux para-vertébraux)

Parfois tableau clinique particulier :

           

·         Le canal lombaire étroit :

Ostéophytes qui diminuent le diamètre du canal rachidien lombaire jusqu’à

comprimer les racines qui s’y trouvent.

Atteinte progressive des racines de la queue de cheval, accentuée à l’effort

(marche) et en hyper-extension (amélioration en flexion : « signe du caddie »).

Claudication intermittente neurologique (par opposition à vasculaire) avec

paresthésies et faiblesse des membres inférieurs à la marche.

Radio : intérêt du scanner.

Traitement : médical (AINS, infiltration pour diminuer l’œdème qui aggrave la

compression), chirurgical si atteinte neurologique importante (laminectomie

décompressive).

 

C) radiographies (fig 19)

 

Signes classiques d’arthrose discale et des articulations inter-apophysaires postérieures (ostéophytes, condensation sous-chondrale, géodes, pincement).

 

d) Evolution

 

            Evolution très longue, avec périodes de remissions et d’exacerbérations.

            Problème du retentissement professionnel (lombalgie = 1ère cause d’arrêt de travail en

France).

 

2/ Cervicarthrose (fig 20)

 

Pathologie très fréquente après 40 ans.

3 tableaux :

 

a)      cervicarthrose « classique »

 

Douleurs chroniques du cou (cf lombarthrose)

 

b)     névralgie cervico-brachiale

 

Définition :

 

·         Douleur radiculaire du membre supérieur, partant du cou et pouvant irradier jusqu’à la main en fonction de la racine concernée.

·         = « la sciatique du membre supérieur ».

·         La cause est ici beaucoup plus souvent l’arthrose (ostéophyte qui comprime la racine au niveau du trou de conjugaison) qu’une hernie discale.

 

Clinique :

 

·         Douleur permanente, cédant mal au repos, majorée la nuit.

·         Topographie douloureuse dépend de la racine concernée (fig 14).

·         Souvent accompagnée de paresthésies (même territoire que douleur), rarement de déficit musculaire.

·         Abolition des ROT (bicipital : C5 ; stylo-radial : C6 ; tricipital : C7)

 

Radio :

 

·         Importance des clichés de ¾ pour bien voir les trous de conjugaison (rétrécis par les ostéophytes).

 

Traitement :

 

·         Repos, collier cervical.

·         AINS, souvent corticoïdes per-os.

·         Infiltrations parfois.

 

c)      Myélopathie cervicarthrosique

 

·         Compression de la moelle épinière cervicale, progressive, par des ostéophytes qui rétrécissent le canal vertébral (compression de la moelle et non des racines comme à l’étage lombaire).

·         Atteintes des membres supérieurs : déficit sensitivo-moteur radiculaire.

·         Atteintes des membres inférieurs : tableau de lésions médullaires (manque de force avec spasticité).

 

Radio :

 

·         Importance du scanner et IRM.

 

Traitement :

 

·         Chirurgical

 

3/ Dorsarthrose

 

·         Le plus souvent asymptomatique.

·         Importance d’éliminer une pathologie inflammatoire ou tumorale.

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Commentaires (1)

1. Francois TATARD 04/10/2011

syndrome de la queue de cheval - influence d'un coccys lésé?
Marche douloureuse mais capacité à sautiller sur la pointe des pieds sans douleur.
Sugnification et soins ou chirurgie sans énésthésie totale (problèmes cardiaques - age 79)

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